执笔人
邱 红：华中科技大学附属同济医院消化系统肿瘤科医疗副主任，中国抗癌协会靶向治疗专业青年委员会副主任委员
章必成：武汉大学人民医院东院肿瘤科主任，湖北省临床肿瘤学会免疫治疗专家委员会主任委员
袁响林：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心主任，湖北省临床肿瘤学会候任理事长
宋启斌：武汉大学人民医院肿瘤中心主任，湖北省临床肿瘤学会理事长
01 前言
2020年3月7日起，武汉市每日新增确诊病例首次跌至100以内。在这樱花盛开的春季，胜利向我们更走近了一步，但是预估仍将持续一段时间。目前，在湖北省范围内，尤其是武汉市内，恶性肿瘤病人因病房无法收治、本身易感等多种原因不得不中断或部分中断了正在进行的抗肿瘤治疗。抗血管生成治疗作为恶性肿瘤诸多治疗方法的一种，其相对于外科手术、放化疗等，抗血管生成治疗是受影响较小的一种治疗手段，如何在特殊时期进一步保证肿瘤患者安全合理用药、提升认识、加强管理、预防潜在不良反应，湖北省临床肿瘤学会（ESCO）编写了本建议，旨在为疫情期间的肿瘤患者抗血管生成治疗提供积极有效的帮助。
02什么是抗肿瘤血管生成治疗？
肿瘤的新生血管是构造肿瘤微环境（肿瘤土壤）的一个必要的元素，也是肿瘤生长的一个基础，它可以为肿瘤提供营养、氧气以及其他一些因子。VEGF是血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF），它是血管生成的早期、持续性启动因子。肿瘤直径＞2mm时，其存活与生长就需要独立的血液供应。VEGF通过与其受体相互作用，从而能够促进现有内皮细胞的存活、有助于血管异常化、刺激新血管生长、增加血管通透性。有别于传统的化疗药物以及最新的免疫治疗，将抗肿瘤治疗视作为一场战争，抗血管治疗则可以一定程度上被形象地比喻为阻断敌方的粮草供应。
肿瘤抗血管靶向药物就是通过抑制肿瘤血管生成从而抑制肿瘤侵袭和转移，其类型包括大分子单克隆抗体和小分子靶向药等。大分子单克隆抗体贝伐珠单抗就是一种抗VEGF的单克隆抗体，它能够精准地靶向于VEGF，抑制血管生成；小分子靶向药种类较多，这一类药物目前都是多靶点的TKI类抑制药物，除了有抑制肿瘤新生血管生成的作用外，还有抑制肿瘤细胞增殖、调节肿瘤免疫微环境等作用，目前国内获得不同适应症批准的小分子TKI类药物包括：安罗替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、索拉菲尼、阿西替尼、帕唑帕尼等。
VEGF在肿瘤的发生发展中是持续表达的，因此抗血管药物的使用一般建议持续治疗至疾病进展。抗血管靶向制剂临床应用非常广泛。贝伐珠单抗为在中国批准的且被纳入医保的适应证包括晚期结直肠癌和晚期非小细胞肺癌的化疗联合治疗。小分子口服靶向药物安罗替尼的国内适应症是肺癌三线治疗。瑞戈非尼获批的国内适应症为晚期肠癌三线治疗、肝癌二线治疗、胃肠道恶性间质瘤的三线治疗。舒尼替尼的适应症包括甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤、不能手术的晚期肾细胞癌、不可切除的转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤成年患者。仑法替尼的适应症为肝癌一线治疗。索拉非尼的适应症为晚期肝癌、晚期肾癌的一线治疗及治疗局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性分化型甲状腺癌。帕唑帕尼适用于为治疗晚期肾细胞癌。阿帕替尼的适应症为晚期胃癌的三线治疗。呋喹替尼的适应症为晚期肠癌的三线治疗。阿西替尼的适应症为进展期肾癌的二线治疗。
03 COVID-19疫情期间肺癌的抗血管生成治疗
根据《晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家（2019年版）》，对非小细胞肺癌一线治疗、一线维持治疗、二线及三线治疗均有抗血管治疗推荐。
疫情期间，患者可通过网上问诊等方式得到专家指导，就近购药和接受治疗，疾病稳定期间，建议贝伐单抗等维持治疗，该方法输液时间短较为方便。抗血管靶向药物有着充分的维持治疗证据，疫情期间采用贝伐单抗单药维持治疗可避免化疗引起的毒副反应。贝伐珠单抗的半衰期为21天，按三周一次或适当延长时间药物疗效可以得到最大限度的保证。对于一部分患者，满足适应症的要求下可以考虑安罗替尼口服抗血管治疗，此方案可避免静脉输液。
041 COVID-19疫情期间肠癌的抗血管生成治疗
对于转移性结直肠癌(mCRC)，一二三线治疗均有抗血管药物的推荐。其中一二线治疗推荐药物贝伐珠单抗静脉输注的治疗需要联合化疗。疫情期间，建议患者与主治医生保持定期沟通，患者可通过网上问诊等方式得到专家指导，是否需要对一线及二线化疗方案进行调整，就近购药和接受治疗。晚期肠癌诱导化疗疗效较好使疾病达到稳定后需要进行维持治疗，维持治疗可推荐口服卡培他滨类药物加或不加贝伐维持。疫情期间，尽量减少医院就诊次数及时间。肠癌三线及以后也可接受瑞戈菲尼，呋喹替尼等口服抗血管药物治疗。
05 COVID-19疫情期间抗血管生成治疗患者的就诊、复查建议
对于常规复查患者，建议在不影响疾病预后、无明显临床不良症状并取得管床医生的前提下允许延缓复查。大的原则是尽量避免上医院就诊，并且尽量就近就诊，减少路途奔波，尤其尽量避免跨市、跨省等跨地域就诊。三甲等综合性医院的长处在于提供治疗方案及策略，建议患者准备详细的病历资料线上门诊获得治疗方案后，附近医院就诊。以武汉市为例，各大医院均开通了“互联网”医院，云上就医。
如必须医院就医，先提前预约挂号，如遇急诊，记得带上水杯、消毒酒精棉片、口罩、医保卡等物品，建议门诊复查，尽量避免住院复查哦，减少在院时间。就医尽量乘坐私家车或出租车，避免人员密集的公共交通工具，减少陪同人员数量。全程戴口罩预防飞沫传播，避免咳嗽、讲话、喷嚏的飞沫传播病毒；避免胡乱触摸医院物品及公共设施（特别注意按电梯楼层后清洁手部），注意避免用手揉眼睛，鼻子和嘴。就诊回到家中后也不能马上松懈，病友们要注意摘掉口罩、勤洗手、更换衣物（也可将外套挂在通风处，有条件的可以用75%的酒精喷洒从医院带回的物品的表面），一般病毒不会一直保持活性。
06 COVID-19疫情期间抗血管生成治疗的不良反应管理
抗肿瘤血管生成药物有充足的循证医学证据，惠及数十万患者，安全性可控可管理。只有极少数患者可能会遇到如下不良反应的情况，处理方法如下：
若治疗前伴有高血压，血压应稳定控制在150/100 mmHg以下。若患者发生中度以上的高血压(收缩压>160 mmHg，舒张压> 100 mmHg)，应暂停抗血管药物并给予降压治疗，直至血压恢复至150/100 mmHg以下，方可恢复抗血管治疗。既往使用血管紧张素转化酶抑制剂控制血压的患者，由于新冠病毒可能与该靶点产生相互作用，建议联系心内科医生看是否需要调整降压药物。
用药期间密切监测尿蛋白。出现蛋白尿的患者，在终止抗血管药物治疗后应至少每3个月检测一次24小时尿蛋白，直至24小时尿蛋白<1 g；24小时尿蛋白> 2g暂停抗血管生成药物治疗。
使用TKI类小分子抗血管生成药物的患者，由于预防新冠疫情，手消毒手卫生可能比以前更频繁，在新冠期间更需要注意对手足综合征的预防。手卫生手消毒后更应多加注意使用护手霜，避免手足皲裂出现伤口。必要时联系主诊医生看是否需要调整TKI类药物剂量。
使用抗血管生成药物时，极少情况下可能会发生消化道穿孔及大出血等严重情况，即使存在疫情，也需要做好个人防护措施立即到就近医院就诊处理。
07药品的储存、运输等
目前尚无足够的证据提示贝伐单抗等抗血管生成药物的体内代谢与抗病毒药物有冲突，患者可按正常周期治疗或遵医嘱。贝伐单抗等单克隆抗体药物需要全程冷链运输，患者在药店取药后需要放置在专用冷藏包中，放置在2-8℃的冰箱内保存。
口服小分子靶向药物，如安罗替尼、阿帕替尼等，遮光、密闭，25℃以下保存即可。
08 COVID-19疫情期间哪里能购到抗血管生成药物
武汉
汉口大药房黄石路药店：黄石路与京汉大道交叉口。
科海园科技大厦店：武汉市江汉区发展大道164号。
药店安排车辆自提，患者凭特药申请表、处方、医保卡到药店购买。
咸宁
国控药房咸宁温泉店：咸宁市淦河大道30号，药店安排车辆自提，咸宁市内药房配送、县城交通管制。
襄阳
天济大药房十六店：襄城区西街1号鼓楼商场对面，药店安排车自提，患者凭处方药店购买。
十堰
国控济安大药房十堰六堰店：张湾区汉江南路15号34栋1-3，东风医保可以，十堰市医保暂不能报销，药店安排车辆自提，县市药房均可配送。
荆门
国控荆门掇刀深圳大道便民药房：荆门高新区掇刀深圳大道23号1、2层，药店安排车辆自提 患者凭处方到药店购买。
宜昌
国控宜昌万达大药房：伍家岗区夷陵大道190-4号，药店安排车自提，患者凭处方药店购买。
荆州
沙市区健安大药房：荆州市第一人民医院对面，经销商配送。
荆州中心、荆州一医院患者药房可以送货至医院，其他区域患者自提，必须提供处方。
松滋市药房可酌情安排集中送至医保局，患者带上相关资料去医保局自提药品。
孝感
国控孝感长征路大药房：孝感市长征路10号，药店安排车辆自提。
各地市州三家医院均有抗血管生成药物供应。